名称 云浮市人民政府关于印发云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知(云府〔2018〕45号 )
内容概述
公开日期 2019-09-05 公告责任部门 郁南县宝珠镇
公开目录 政策法规 关键字
信息有效性 有效 文号
索引号 500-gzbzz-105010-2019-01 公开形式 主动公开

云浮市人民政府关于印发云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知(云府〔2018〕45号 )

云府〔2018〕45号
 

云浮市人民政府关于印发云浮市城乡居民

基本医疗保险实施办法的通知
 


各县(市、区)人民政府,市政府各部门、各直属机构:

现将《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们,请?#38505;?#32452;织实施。实施过程中遇到的问题,请径向市人力资源和社会保障局反?#22330;?/span>

 

云浮市人民政府

2018年12月29日
 

云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法

 

第一章   

 

第一条  为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险(以?#24405;?#31216;城乡居民医保)制度,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见?#32602;?#22269;办发〔2015〕57号)《广东省人民政府关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知?#32602;?#31908;府办〔2016〕85号)以及国家、省的有关规定,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条  本实施办法所称的城乡居民医保制度是指由政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,住院医疗保障、门诊特定病种保障、大病保险保障?#25512;?#36890;门诊统筹保障并行的医疗保险制度。

第三条  城乡居民医保制度实行市级统筹,全市统一政策,统一筹资水平,统一待遇核发标准,统一基金核算,统一基金管理,由市统一编制基金预算并组织实施,实现基金统收统支。

第四条  县级人民政府和镇(街)人民政府为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人,负责组织实施城乡居民医保工作。

第五条  医疗保障部门是城乡居民医保的主管部门,负责会同有关部门制订相关配套政策,管理、监督和指导辖区内城乡居民医保工作。

城乡居民医保个人缴费由税务部门统一征收。

医疗保险经办机构负责辖区内城乡居民医保信息管理、基金管理、待遇核发、业务咨询、定点医疗机构管理监督和考?#35828;?#24037;作。县级医疗保险经办机构负责辖区内城乡居民医保业务档案的管理。

镇(街)城乡居民医保管理委员会和城乡居民医保管理办公室(以下称镇级经办机构)接受上级部门的业务指导,具体负责辖区内城乡居民医保宣传发动、扩面征缴、参保登记、信息录入,非即时结算医疗费用资料收集和报送、初审、业务咨询等工作。

民政部门负责做好医疗救助制度与城乡居民医保制度的衔接,及时核发医疗救助金;负责提供特困供养人员、城乡低保对象、低收入救助对象,以及市、县(市、区)人民政府规定的其他特殊救助对象人员名单。

扶贫部门负责提供除民政部门、残疾人联合会、卫健部门救助对象外的建档立卡扶贫对象人员名单。

残疾人联合会负责提供除民政部门救助对象外的丧失劳动能力的残疾人名单。

?#20848;?#37096;门负责提供除民政部门、残疾人联合会救助对象外的严重精神障碍患者名单?#22270;?#29983;优惠对象名单。

民政部门对相关部门提供的特殊人?#22909;?#21333;进行?#38505;?#23457;核,?#26149;宋?#35823;后,报送医疗保障部门按规定及时办理、落实参保补助资金。

教育部门负责组织做好各级各类学校在校学生参保的宣传发动、参保续保、费用归集等事项,并按规定将学生在校参保个人应缴纳的城乡居民医保费纳入学校代收费项目并及时?#23665;唬?#19981;?#38376;?#20316;他用。

发改、财政、公安、银?#23567;?#23457;计、食药监等部门根据各自职责,密?#20449;?#21512;,切实做好城乡居民医保各项工作。

第六条  乡居民医保所需工作经费,列入各级政府财政预算。

第七条  每年1月1日至12月31日为城乡居民医保的一个保险年度。

 

第二章  参保对象

 

第八条  城乡居民医保参保对象为本市户籍城乡居民(含新生儿,不含职工医保参保人);在我市?#25237;?#30340;各级各类学校在校学生和已办理居住证人?#20445;?#25105;国境内户籍人?#20445;?#19979;同);本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户?#20248;?#21487;在集中缴费参保期内随户缴费参保。符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。

第九条  已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区?#25237;?#23398;生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病?#24418;?#27602;人?#20445;?#26412;地户籍)、退役?#21208;?#26032;增民政部门全额?#25163;?#21442;保对象等特殊人群,在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加城乡居民医保,从缴费参保次月起享受医保待遇。

本市户籍新生儿、?#25913;?#21452;方或一方为本市户籍未入户的新生儿、?#25913;?#21452;方为非本市户籍(在其新生儿出生?#26696;改?#21452;方或单方已参?#28216;?#24066;基本医疗保险)未入户的新生儿,出生6个月内按规定缴费参加城乡居民医保的,从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个城乡居民医保年度的,出生6个月内缴纳两个年度的医保费后,从出生之日起?#30452;?#25353;两个城乡居民医保年度享受相应年度的城乡居民医保待遇。出生6个月后参保的新生儿从缴费参保次月起享受医保待遇。  

第十条  已参加本市城乡居民医保的人?#20445;?#22312;城乡居民医保年度内参加职工医疗保险的,同一缴费年度内不能同时享受城乡居民医保和职工医保待遇,只能在两者中任选一个险?#30452;?#38144;。

 

第三章  基金筹集

    

第十一条  城乡居民医保基金收入包括城乡居民医保个人缴费收入、财政补助收入、利息收入、上级补助收入、?#24405;渡辖?#25910;入、其他收入。

第十二条  城乡居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、略?#34218;?#20313;”的原则筹集。具体标?#21152;?#30465;政府或省有关部门确定后,市政府或市有关部门及时发布筹资标准(个人缴费标准和政府补助标准)。

第十三条  城乡居民医保集中缴费参保期为每年的9月1日至11月30日。以家庭为单位到户籍所在地村(居)委会或指定受理点办理缴费参保手续,需出示户口簿、身份证(社会保障卡)等资料办理参保登记,一次性缴?#19978;?#19968;年度的医疗保险费,并在保险年度内享受相应的基本医疗保险待遇。中途参保的到镇级经办机构缴费参保。

第十四条  非本市户籍、未在户籍所在地随家庭参保的各级各类学校在校学生由学校组织在?#25237;?#22320;参加城乡居民医保,并实行属地管理,各学校应在每年9月学生入学缴费注册?#20445;?#19968;并代收学生参加下年度城乡居民医保?#36873;?#23398;校代收费后,以学校为单位统一到学校所属镇(街)医保经办机构办理参保缴费手续。

第十五条  已办理居住证人员个人?#27425;?#24066;城乡居民相同标准缴费,各级财政按照参保城乡居民相同标准给予补助,避免重复参保、重复补助。

第十六条  经县级以上民政部门、扶贫部门、卫健部门或残疾人联合?#23835;?#35748;,对本市特困供养人员、城乡低保对象、低收入救助对象、建档立卡的贫困人员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者,其参加城乡居民医保所需的个人缴费部分,省级财政补助后的差额由当地城乡医疗救助基金缴纳。市及县(市、区)政府规定的其他特殊救助对象人员参加城乡居民医保所需的个人缴费部分,省级财政补助后的差额由各地财政缴纳。

镇(街)、村(居)集体经济许可的情况下,可对参保人给予?#23454;?#30340;缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直?#30331;资?#21442;加城乡居民医保给予缴费补助。

第十七条  年市、县级财政负担的城乡居民医保补助资金,由财政部门按参保名册的人数核拨。市、县级财政部门须将本级财政应负担的城乡居民医保补助资金列入当年财政预算,并按时划拨。

 

第四章  医疗保险待遇

 

第十八条  城乡居民医保基金支付住院、门诊特定病种、普通门诊等医疗费用,应当符合国家、省和我市关于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定。

第十九条  参保人使用基本医疗保险?#20381;?#33647;品,不设个人自付费用比例,按照药品目录规定纳入城乡居民医保基金可支付?#27573;В?/span>由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十条  城乡居民医保基金支付部分费用的诊疗项目,按以下规定执?#26657;?/span>

(一)诊疗设备及医用材料类。

1.X一射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(Y一刀、X一刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振?#19978;?#35013;置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目,以及体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目,80%纳入可支付?#27573;А?/span>

2.安?#26696;?#31181;人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等),50%纳入可支付?#27573;А?/span>

3.双耳重度或极重度感音神经?#31908;?#24739;者、7周岁以下的语前聋患者或听力语言康?#26149;?#26377;一定听力言语基础的18周岁以下语前聋患者安装人工耳蜗,50%纳入可支付?#27573;А?/span>

4.省、市相关部门规定的可单独收费的一次性医用材料70%纳入可支付?#27573;А?/span>

(二)治疗项目类。

1.血?#21644;?#26512;、腹膜透析,90%纳入可支付?#27573;А?/span>

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植,70%纳入可支付?#27573;А?/span>

3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打?#31069;?#20896;脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以?#26696;?#31181;介入治疗项目,80%纳入可支付?#27573;А?/span>

第二十一条  参保人在定点医疗机构住院(含分娩)产生的符合政策?#27573;?#30340;医疗费用,城乡居民医保基金按以下规定支付:

(一)住院医疗费用起付标准:市内一级定点医疗机构300元,市内二级定点医疗机构600元,市内三级定点医疗机构900元,市外定点医疗机构1200元。

(二)住院医疗费用支付比例。

1.市内定点医疗机构:一级90%,二、三级75%。

2.市外定点医疗机构:经市内二?#37117;?#20197;上定点医疗机构住院治疗出院后因病情需要30天内首次到市外定点医疗机构住院治疗的、二次及以上到市外定点医疗机构住院治疗的,以及急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的60%;其他50%。

(三)已办理长期异地居住手续的参保人,享受参保地同级别定点医疗机构住院医疗待遇。

(四)参保患者因病情治疗需要,在医联体内从基层定点医疗机构转向高级别定点医疗机构住院,或从高级别定点医疗机构转向基层定点医疗机构住院,城乡居民医保按?#31449;?#39640;的原则连续计算起付线,只收取一个住院起付标准的费用。患者向上转诊?#20445;?#21482;需再?#23665;?#39640;级别定点医疗机构与基层定点医疗机构的差额部分起付线,执行上转医疗机构的报销比例;向下转诊?#20445;?#19981;需再?#23665;?#36215;付线,执行下转定点医疗机构的报销比例。

第二十二条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保支付?#27573;В?/span>

(一)应当从工伤保险基金支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公?#21442;?#29983;负担的;

(四)在境外就医的;

(五)在非定点医疗机构就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,城乡居民医保经办机构有权向第三人追偿。

第二十三条  参保人因在定点医疗机构急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用,或急诊抢?#20219;?#25928;?#21171;?#21457;生的医疗费用,符合政策?#27573;?#20869;的由城乡居民医保基金按规定支付,所发生的门诊和住院医疗费用合并计算,按一次住院处理。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院治疗的,所发生的医疗费用由参保人个人支付。

第二十四条  下列疾病纳入我市城乡居民医保门诊特定病种?#27573;В?/span>

A类:1.类风湿关节?#31069;?.高血压;3.癫痫;4.白内障(手术);5.结石病的碎石;6.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;

B类:7.系统?#38498;?#26001;狼疮;8.肺结核;9.?#20004;?#26862;病;10.慢性心功能不全;11.糖尿病;12.脑血管疾病(?#36816;?#22622;、脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血);

C类:13.冠心病;14.慢性病毒性肝?#31069;?#20057;型、丙型,活动期);15.肝硬化(失代偿期);16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;17.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋?#20113;?#34880;);18.再生障碍?#20113;?#34880;;19.血友病;20.造血?#19978;?#32990;移植后(移?#21442;?#25239;宿主病?#26696;?#26579;的治疗);

D类:21.器官移植术后(抗排异反应治疗);22.恶性肿瘤;

E类:23.慢性肾功能不全(尿?#23616;?#26399;);24.艾?#28393;。?/span>

严重精神障碍类:25.精神?#33267;?#30151;、?#33267;?#24773;?#34892;?#38556;碍、偏执性精神病、双相(情?#26657;?#38556;碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。

第二十五条  参保人在定点医疗机构就医产生的符合政策?#27573;?#30340;门诊特定病种医疗费用,城乡居民医保基金按以下规定支付:

A类:支付65%,每年度最高支付限额6000元;

B类:支付65%,每年度最高支付限额6750元;

C类:支付65%,每年度最高支付限额7500元;

D类:支付75%,每年度最高支付限额50000元;

E类:支付75%,每年度最高支付限额70000元;

严重精神障碍类:支付比例与市内同级别医疗机构住院医疗费用支付比例相同,每年度最高支付限额与统筹基金年度最高支付限额相同。

第二十六条  困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、城乡低保对象、严重精神障碍患者的住院医疗费用实行零起付线,住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用支付比例提高10%。所有参保人中医药费用占住院医疗总费用30%以上的,中医药费用部分支付比例提高10%。所有参保人个人自付比例不低于住院医疗总费用的5%。

  0-14周岁儿童?#21450;?#34880;病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”?#27573;?#38480;定,医疗费用支付不设起付线,按医疗费用总额由城乡居民医保基金支付70%、民政医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级医疗保险经办机构提出,县级民政部门加具意见。须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的,按普通住院结算。

第二十八条  参保人在市内基层定点医疗机构接种狂犬病疫苗的费用,按门诊发票金额中疫苗金额的70%据实支付。

第二十九条  城乡居民医保普通门诊统筹的筹资标准为每人每年40元,按缴费参加城乡居民医保的人数计算,从当年城乡居民医保基金中列支,个人不再另?#34218;煞选?/span>

第三十条  城乡居民医保参保人在参保地镇卫生院(社区卫生服务中心),或实行镇、村一体化管理的村卫生站就诊,以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用,纳入城乡居民医保普通门诊统筹支付?#27573;В?#19981;设起付线,就诊时只须出示本人社会保障卡(身份证、户口簿、参保发票原件)即可办理联网结算,按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元(含一般诊疗费报销:镇级定点医疗机构7元,村卫生站3.5元),每一年度累计最高支付限额100元,年度支付限额不能跨年度使用。

县城(市区)所在地没有镇级定点医疗机构的,县级医疗保障部门应就近指定1至2间镇级医疗机构作为县城(市区)参保人就诊的定点医疗机构,可获得普通门诊费用报销和一般诊疗费报销。特殊情况需要指定县级医院作为普通门诊费用报销定点医疗机构的,须经市级医疗保障部门批准。

第三十一条  参保人选择个性化服务与家庭医生团队签约,并支付个人承担的签约服务费后,自家庭医生签约服务团队与参保人签约当月起,将签约参保人登记收费情况通过基本医保结算系统以门诊收费项目的形式上传,各级医保经办机构按月由城乡居民医保基金支付签约服务费,支付标准为每人每月3.5元。

第三十二条  参保人在我市公立医院就医所产生的所有门诊诊查费,按市内同级别定点医院住院费用医保支付比例支付,名专家诊查费按主任医师门诊诊查费标准支付。

第三十三条  参保人跨年度住院为一次住院,只扣减一次起付线,按出院所属年度的医保待遇标准结算,住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的,按实际发生费用所属年度的医保待遇标准?#30452;?#32467;算。

第三十四条  乡居民医保基金最高支付限额为每人每年30万元,包括住院(含分娩)医疗费和门诊特定病种医疗费支?#30563;?#39069;。

 

第五章  大病保险

 

第三十五条  实施办法所称大病保险是城乡居民医保的重要组成部分,是基本医疗保障制度的拓展和?#30001;歟?#22312;城乡居民医保基础上,利用城乡居民医保基金购买商业保险,建立大病保险,是对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

第三十六条  参加了城乡居民医保的人?#20445;?#35270;为自动参加同一年度大病保险,无需另?#34218;煞选?/span>

第三十七条  城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民医保基金?#34218;?#20313;?#20445;?#21033;用结余筹集大病保险资金;结余不足或?#25381;薪?#20313;?#20445;?#22312;年度筹集资金中予以安排。

第三十八条  遵循收支平衡、保本微利的原则,科学测算筹资标准。综合考虑我市经济社会发展水平、参保人患大病发生的高额医疗费用、基本医保筹资能力和支付水平,以及大病保险保障水平等因素,合理确定大病保险筹资标准,并与承保大病保险的商业保险机构在合作协议上予以明确。

第三十九条  市医保经办机构为参加了城乡居民医保的人?#21644;?#19968;缴纳大病保险保费,视大病保险赔付情况按季度将大病保险保费划拨至承保的商业保险机构。

第四十条  划拨保费以医疗保障部门申请当年城乡居民医保中央和省财政补助资金人数为准,当年不作增减。

第四十一条  大病保险执行国家、省和我市规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。

第四十二条  参保人在医保年度内发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用,纳入大病保险赔付?#27573;А?/span>

第四十三条  大病保险起付标准原则上应与各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入相?#20445;?#24182;且不高于各统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入。城乡居民医保基金支?#27934;?#36935;后,符合政策规定的个人自付费用,普通参保人年内累计达到1.5万元以上的部分,按以下规定支付:

(一)5万元(不含)以内,大病保险赔付60%;

(二)5万元(含)-10万元(不含),大病保险赔付65%;

(三)10万元(含)以上,大病保险赔付70%。

险年度内累计最高赔付限额每人20万元(不含特殊困难群体)。

第四十四条  特困供养人员、严重精神障碍患者、丧失劳动能力的残疾人大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支?#27934;?#36935;后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部?#32844;?0%赔付,不设年度最高赔付限额。

第四十五条  建档立卡的贫困人员、城乡低保对象、低收入救助对象大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支?#27934;?#36935;后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部?#32844;?0%赔付,不设年度最高赔付限额。

第四十六条  承保期内,商业保险机构因承办大病保险出现超过3%的结余?#20445;?#36229;过3%部分资金必须全额返还城乡居民基本医保基金。承保期内,因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损部分,商业保险机构赔付给参保人的医疗费用和承办大病保险业务的派驻人员工资福利支出,由城乡居民基本医保基金承担,其它费用由商业保险机构承担。

第四十七条  当出现下列情况之一?#20445;?#19979;一年度应对保费标准作出调整:

(一)当年大病保险赔付医疗费支出低于85%;

(二)当年商业保险机构纯利润或亏损超过3%。

第四十八条  符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,同?#26412;?#22791;以?#32511;?#20214;:国内具有独立法人资格,并经中国保监会批准设立,取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务,在广东省内设有经营服务机构,持?#23567;?#33829;业执照》的保险企业,一家企业为一个竞标人。

第四十九条  医疗保障部门按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序,规范工作流程,综合考虑大病保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素?#23454;?#22240;素,依法依规确定中标商业保险机构。具体招投标方案由市医疗保障部门另行制定。

第五十条  确定中标的商业保险公司后,签订合同明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。合同期限原则上不低于3年。

第五十一条  承保商业保险公司负责在我市市、县两级医保经办机构设立服务点,派驻费用审核员和医疗核查员等专业人?#20445;?#19982;同级城乡居民医保经办机构联合办公。

第五十二条  依法建立质量保证金制度,从保费中?#23835;?/span>2%作为质量保证金,对考核不良、绩效不优、不?#32454;?#23653;行协议义务的商业保险公司,给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内,?#37096;?#23433;排提前退出,另选其它公司合作。承保期结束履?#22411;?#21452;方权利义务后,两个月内一次性返还结余部分质量保证金。

第六章  医保服务管理

 

第五十三条  经我市医疗保障部门确认并公布的市内、外定点医疗机构,以及市外当地定点医疗机构均为我市城乡居民医保定点医疗机构。

第五十四条  市内定点医疗机构必须实行医保信息化管理,并与医保经办机构信息平台联网,实现在线办理医保待遇、实时上传参保人医疗费用明?#28014;?#21442;保人出院后10天内正确上传参保人病案首页信息等。

第五十五条  参保人在市内或市外定点医疗机构住院治疗,且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的,应为参保人办理联网结算,参保人只须支付自付部分即可出院,属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。参保人在市内定点医疗机构诊治门诊特定病种统一办理联网结算。

第五十六条  参保人在定点医疗机构就医,办理住院登记或门诊特定病种结算?#20445;?#21482;需出示本人社会保障卡(身份证、户口簿)原件即可,如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的,需提供缴费参保发票原件,定点医疗机构办理入院登记和结算?#20445;?#21482;收取上述资料(不含身份证)的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常?#20445;?#23450;点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述?#20449;?#20070;》。

第五十七条  定点医疗机构应在每月结束后10天内,把上月的城乡居民医保待遇核发资料?#30452;?#36865;至医疗机构所属辖区的医保经办机构,经办机构自收到上述资料之日起,当月内审?#36865;?#27605;,并将预付款支付给医疗机构。

第五十八条  市内定点医疗机构垫付给参保人的住院医疗费用,由我市医保经办机构与定点医疗机构按病种分?#21040;?#31639;,或?#21019;?#26085;结算,具体结算办法按照《云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分?#21040;?#31639;办法?#20998;蔥小?/span>

第五十九条  因交通事?#30465;?#20854;他存在责任分成意外事故,在非实时联网结算定点医疗机构住院、市外定点医疗机构门诊特定病种治疗等原因不能办理即时结算的,均可以办理零星结算。

第六十条  参保人办理医疗费用零星结算?#20445;?#39035;提供社会保障卡复印件[如未申领或未激活社会保障卡的须提供户口簿、银行存折(卡)复印件;如未办理户口迁入我市或未入户人?#20445;?#39035;提供缴费参保发票原件及银行存折(卡)复印件],以?#23433;?#20445;人就医时定点医疗机构出具的收费发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单的原件。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述?#20449;?#20070;》。首次办理门诊特定病?#30452;?#38144;还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

第六十一条  所有医疗费用零星结算,包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等,必须于次年3月31日前回参保地镇级经办机构提交资料办理结算手续,逾期不再办理。

第六十二条  镇级经办机构自收到参保人提交的医疗费用零星结算资料后,必须及时进行初审,并在5个工作日内把初审后的资料送县级经办机构;县级经办机构收到上述资料之日起,必须在13个工作日内完成审核工作,并将医疗待遇支付到参保人提供的银行账号。

第六十三条  参保人应申领社会保障卡,社会保障卡是参保人看病就医、即时结算的重要?#23616;ぃ?#20961;已申领社会保障卡并已激活的,医保险经办机构应通过社会保障卡发放医保待遇。

 

第七章  基金管理与监督

 

第六十四条  市级财政部门设立城乡居民医保基金财政专户(以下称财政专户),用于管理城乡居民医保基金,包括当年筹集的基金、各级财政补助资金和累?#24179;?#20313;基金。市级医保经办机构设立城乡居民医保基金支出户,用于接受市财政专户拨入的城乡居民医保基金,包括每年拨入城乡居民医保待遇周转金、每月拨入城乡居民医保待遇款;支付各县(市、区)社会保险经办机构待遇款、异地就医平台结算的医保待遇。支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。

第六十五条  级医保经办机构设立城乡居民医保基金支出户,用于接受市城乡居民医保基金支出户每月拨入的社保基金支付社会保险待遇款项。支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。

第六十六条  税务部门统一征收城乡居民医保个人缴费,并按规定划入市级财政专户。

第六十七条  任何地方、部门、单位和个人不得挤占、挪用、贪污基金,也不得将基金用于平衡财政预算,违者除责令限期改正和如数归还外,视情节轻重,追究其行政、经济和法律责任。

第六十八条  医保经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况,城乡居民医保基金的筹集、管理和使用必须接受财政、审计等职能部门的监督检查。

第六十九条  市人民政府每年向各县(市、区)政府(云浮新区)下达城乡居民医保缴费参保目标任务,部署城乡居民医保各项工作。各县(市、区)人民政府应督促做好城乡居民医保扩面征缴工作,完成市政府下达的参保目标任务。当期存在基金缺口的,先由城乡居民医保累?#24179;?#20313;基金解决,当城乡居民医保累?#24179;?#20313;基金不足以解决?#20445;?#30001;市、县两级财政共同解决,其中市级财政承担1/6,县级财政承担5/6,按各地参保人数比例计算。

 

第八章  违规责任

 

第七十条  参保人有下?#34892;?#20026;之一者,除向其追回领取的医保待遇外,视其情节轻重,可给予批评、取消当年领取医保待遇权利、停止其参保资格等处理;情节严重,构成犯罪的,?#24179;?#21496;法机关处理。

(一)将本人社会保障卡转借给他人就诊的;

(二)虚开医疗费发?#20445;?#39575;取城乡居民医保基金的;

(三)?#38454;?#28034;改缴费?#23616;ぁ?#20986;院资料或串通医护人员作假的;

(四)利用城乡居民医保在定点医疗机构开出药品进行倒卖的;

(五)其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

第七十一条  定点医疗机构及其工作人员有下?#34892;?#20026;之一者,视其情节轻重,?#20113;?#36827;行通报批评,并责令限期整改;拒不整改或整改无效的,取消其定点资格。对有关医务人?#20445;?#30001;单位或主管部门及其他职能部门?#20113;?#20316;出相应的行政处分;情节严重,构成犯罪的,交由司法机关依法处理。

(一)对城乡居民医保工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响工作正常进行的;

(二)不?#32454;?#25191;行“三大目录?#20445;?#20998;解收?#36873;?#20081;收费,不?#32454;?#25191;行国家价格政策的;

(三)不?#32454;?#25191;行诊疗规范,不坚持首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查的;

(四)不?#32454;?#25191;行城乡居民医保有关政策规定,虚开发?#20445;?#36896;成医保资金损失的;

(五)医务人员不验证、登记诊?#20301;?#20026;冒名就医者提供方便的;

(六)违反城乡居民医保用药规定,开人情方、大处方、假处方的;

(七)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将基?#23621;?#33647;串换成自费药品、保健用品以及生活用品的;

(八)未向患者或家属说明并征得其书面同意,擅自提供自费药品和自费诊疗服务的;

(九)其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

 

第九章   

 

第七十  突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大?#27573;?#24613;、危、重病人抢救的医疗费用,由地方政府综合协调解决。

第七十三条  本实施办法自2019年1月1日起实施,有效期2023年12月31日。《关于印发云浮市城乡居民医疗保险引入市场机制试点工作方案的通知?#32602;?#20113;府办〔2012〕63号)、《关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知?#32602;?#20113;府办〔2012〕61号)、《云浮市人民政府办公室关于贯彻落实<广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试?#26657;?gt;的意见?#32602;?#20113;府办函〔2013〕67号)同时废止。此前市、县(市、区)人民政府及其所属部门制定的有关城乡居民医保、大病保险的相关文件,与本实施办法不一致的,按本实施办法执?#23567;?/span>



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